1. Wozu die frühe Feindiagnostik / frühe Fehlbildungsdiagnostik?

Die frühe Feindiagnostik (frühe FD) ist eine weiterführende differentialdiagnostische Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft und dient der frühzeitigen Klärung des Gesundheitszustandes des Fetus (=Ungeborenen).


2. Welche Untersuchung umfasst die frühe Feindiagnostik?

Im Ersttrimester sind alle wichtigen fetalen Organe angelegt, aber noch nicht funktionell ausdifferenziert, daher sprechen wir von Organanlagen. Bei der Ultraschalluntersuchung werden diese Organanlagen einschließlich der Ultraschall-Marker Nackentransparenz (NT), Nasenbein (NB), Ductus venosus- und Trikuspidalfluss (TF) beurteilt. Es können nur schwerwiegende Fehlbildungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden können, denn der Fetus misst zu diesem Zeitpunkt nur ca. 5-8 cm vom Scheitel bis zum Steiß.

Die Nackentransparenz (NT) ist eine flüssigkeitsgefüllte Struktur, welche sich vorübergehend vom Nacken bis zum Rücken bildet und sonografisch darstellen lässt. Ihre Messung kann in der 11+0 bis 13+6 SSW durchgeführt werden. Bei gesunden Feten löst sich die NT mit Abschluss der 16.-17. SSW vollständig auf. Es wurde beobachtet, dass Feten mit bestimmten Chromosomenstörungen, z.B. Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13, eine erhöhte NT ausbilden. Anhand dieser Beobachtung kann eine statistische Aussage in Form einer Risikoberechnung, basierend auf der NT-Dicke, für das Vorliegen der Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 getroffen werden. Durch die Hinzuziehung der Zusatzmarker Nasenbein (NB), Trikuspidalfluss (TF) und Blutfluss im Ductus venosus (DV) wird eine Erhöhung der Detektionsrate für diese Trisomien erreicht.

Eine vergrößerte Nackentransparenz, insbesondere bei Persistenz, kann verschiedenen Erkrankungen zugrunde liegen. Als mögliche Ursachen kann eine Chromosomenanomalie (wie Trisomie 21, Trisomie 13, Trisomie 18 etc.), ein genetisches Syndrom (wie DiGeorge-Syndrom, Noonan-Syndrom etc.), eine Hypoproteinämie, Anämie, Skelettanomalie, Infektion, Lymphabfluss-Störung, Zwerchfellhernie oder einen Herzfehler etc. herangezogen werden.

Eine mögliche Erklärung der erhöhten NT-Dicke z.B. bei Trisomie 21 ist die Überfunktion der Super-Oxid-Dismutase (SOD, analog zum ROS =englisch "respitory oxidative stress" der Planzen). Die SOD liegt auf dem Chromosom 21. Die Überfunktion SOD geht auf die dreifache Genkopiezahl, also einen Gen-Dosis-Effekt zurück. Das bedeutet bei der Trisomie 21 wir die SOD in der Zelle weder der genomischen Prägung noch der Inaktivierung durch Acetylierung oder Methylierung gegenreguliert. Die natürliche Funktion der SOD ist das Abfangen von hoch-reaktiiven, mutagenen Sauerstoff-(=O)-Radikalen und Inaktivierung von ihnen zu Wasserstoff-Peroxid. Letzteres wird in zwei Schritten durch die Enzymen Peroxidasen und Katalasen zur Wasser und Sauerstoff unschädlich gemacht. Bei Der Trisomie 21 entsteht durch die Überfunktion der SOD übermäßig viele O-Radikale. Um sie zu unschädlichen zu machen die Feten die folgenden Prozesse in SOD-Signalweg als Gegen-Regulation durchführen:

  1. Überexpression von Peroxidasen und Katalasen.
  2. SOD-Inhibition.
  3. Abfangen der Sauerstoffradikalen durch Anti-Oxidantien wie Hyaluronan=Hyaluronsäure. Darauf hin wird die Hyalurosäure übermäßig gebildet durch die Hyaluronsäure-Synthetase im Vergleich zu gesunden Feten. Das Hyaluronan ist osmotisch aktiv, das heißt, sie sieht Wasser vermehrt als bei gesunden Feten an. Dadurch entsteht bei Trisomie 21-Feten eine erhöhte NT-Dickte als eine vermehrte Ansammlung einer flüssigkeitsgefüllte Nackentransparenz.

Die Beurteilung der Zusatzmarker Nasenbein, Trikuspidalfluss und Ductus venosus beinhaltet die Messung der Nasenbein-Länge und des Blutflusses durch die Trikuspidal-Herzklappe und im Ductus venosus. Das Fehlen bzw. eine Verkürzung des Nasenbeins (<1,5mm) und/oder ein auffälliger Trikuspidalfluss (=Regurgitation) und/oder ein auffälliger Ruckfluss im Ductus venosus (=negative a-Welle) erhöhen das Risiko für das Vorliegen der Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13. Eine Regurgitation weist zusätzlich auf einen Herzfehler hin. Auch der Rückfluss im Ductus venosus kann auf einen Herzfehler hindeuten.

3. In welcher SSW wird die frühe Feindiagnostik durchgeführt?

Die Frühe Feindiagnostik wird optimal in der 12+6 bis 13+2 SSW durchgeführt¬. Der Hintergrund hierfür ist die Beurteilung des Nasenbeins, welche erst nach seiner abgeschlossenen Ossifikation (=Verknöcherung) möglich wird. Dieses Entwicklungsstadium korreliert mit einer Scheitel-Steiß-Länge (SSL) von 60-70mm, welche in der 12+6 SSW bis 13+2 SSW erreicht wird. Ein verknöchertes Nasenbein lässt sich dann als solches sonografisch darstellen. Seine Nichtdarstellbarkeit kann daher sicher als fehlend beurteilt werden.

Für die Präzisierung des individuellen Risikowertes muss eine Scheitel-Steiß-Länge (=SSL) von 45mm bis 84mm für die statistische Auswertbarkeit vorliegen. Zur Ermittlung der SSL dient die aktuellste Ultraschalluntersuchung als Orientierung! Die folgende Tabelle gibt die genaue SSL mit einer Spanne entsprechender SSW an.

Der Grund hierfür ist, dass die SSL gegenüber der Angabe der letzten Periode ganauer ist, weil:

  1. der Zeitpunkt der Konzeption (=Empfängnis) aufgrund der Unstimmigkeit mit der hormonellen Verhütung (z.B. bei Einnahmefehler, also primär ohne Kinderwunsch-Schwangerschaft) nicht übereinstimmt.
  2. bei Frauen mit Kinderwunsch (ohne Verhütung) kann die Zykluslänge und damit der Zeitpunkt der Konzeption variabel sein.

Feindiagnostik / Fehlbildungsdiagnostik


Die Organfeindiagnostik ist eine weiterführende differentialdiagnostische sonografische Untersuchung zur vorgeburtlichen Klärung des fetalen Gesundheitszustandes. Dazu werden alle wichtigen fetalen Organe auf Fehlbildungen mittels eines Ultraschallgerätes untersucht und beurteilt.

Gründe für die Durchführung der Feindiagnostik

Die Feindiagnostik wird bei folgenden Indikationen durchgeführt (s. auch Anlage 1c der Mutterschafts-Richtlinien):

  • Verzicht auf Amniozentese bei Altersindikation
  • Nichtdarstellbarkeit, Unklarheit oder Auffälligkeit im Basis-Ultraschallscreening
  • vorangegangene Schwangerschaft(en) mit Fehlbildung oder Chromosomenanomalie
  • mütterliche Erkrankungen mit erhöhtem Fehlbildungsrisiko z.B.
    1. Diabetes mellitus
    2. Epilepsie
    3. Kollagenosen
    4. Phenylketonurie
    5. Hypothyreose / Hyperthyreose
    6. Verdacht fetaler Infektionen (bei Primär-Infektion der Schwangeren mit Toxoplasmose, Cytomegalie, Ringelröteln etc.)
    7. angeborene maternale oder paternale Herzfehler oder elterliche Fehlbildungen oder Erkrankungen von Vererbungscharakter
  • Exposition der Schwangeren gegenüber reproduktionstoxischen bzw. teratogenen Noxen (= fruchtschädigenden Einflüssen)
  • Zustand nach Sterilitätsbehandlung
  • Zustand nach (habituellem) Abort
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Zustand nach Uterus-OP (z.B. Abrasio, Sectio, Myom etc.)
  • Uterus-Fehlbildung
  • Konsanguinität (=Verwandtenehe)
  • Adipositas mit schlechtem Sichtverhältnis
  • unklare Blutung, retroplazentare Blutung, retroplazentares Hämatom,
  • Verdacht auf Plazentalösung
  • auffällige Laborwerte (ETS (PAPP-A, beta-hCG), AFP-Wert, Triple-Test etc.) 
  • auffälliger NIPT 
  • psychosoziale Indikation (Fehlbildungsangst)


In welcher SSW wird die Feindiagnostik durchgeführt?

Der optimale Zeitpunkt für die Feindiagnostik liegt zwischen der 20+0 bis 22+6 SSW. Zu diesem Untersuchungszeitpunkt misst der Fetus 25-30 cm vom Scheitel bis zur Ferse. Fast alle wichtigen Organe (bis auf z.B. das Gehirn) sind funktionell ausdifferenziert und strukturell komplett entwickelt. Sonografisch sind sie groß genug und daher gut darstellbar und somit beurteilbar. Die Feindiagnostik kann auch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.

Zweck der Feindiagnostik

Bei der Feindiagnostik wird detailliert begutachtet, ob alle wichtigen Organe vorhanden sind, an den richtigen Stellen liegen und eine zeitgerechte Entwicklung aufweisen. Insbesondere werden Gesicht, Kopf, Gehirn, Wirbelsäule, Extremitäten, Bauch, Magen-Darm-Trakt, Nieren und Harnblase sowie Herz untersucht. Dadurch können mit großer Wahrscheinlichkeit kindliche Fehlbildungen ausgeschlossen bzw. diagnostiziert werden . Auf diese Weise kann im letzten Fall hilfreich eingegriffen werden, wie z.B. durch eine Behandlung des Fetus durch die Gebärmutter über die Mutter, durch eine nachgeburtliche Therapie-Empfehlung oder durch die Entscheidung zu Geburtsart, -ort und -zeitpunkt.

Ein auffälliger Ultraschallbefund wurde ermittelt, was nun?

Jede Schwangerschaft ist mit einem Basisrisiko von 2-4% für eine Fehlbildung und Erkrankung belastet, dabei entfallen ca. 1% auf schwerwiegende Fehlbildungen. Dieses Basisrisiko ist beim Vorliegen von bestimmten Risikofaktoren, die Fehlbildungen begünstigen, erhöht.

Liegen Fehlbildung oder und/oder kombinierte Softmarker (=sonografisches Hinweiszeichen) vor, ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Chromosomen-Anomalie stark erhöht. Zur weiteren genetischen Abklärung der Verdachtsdiagnose einer Chromosomenaberration wird der Schwangeren die weiterführende invasive pränatale Diagnostik in Form der Fruchtwasserpunktion angeboten. Als "Alternative" bietet sich der Nicht-invasive Pränatale Test (NIPT) an.

Tragweite der Feindiagnostik

Der Großteil der Untersuchungen zeigt keine Auffälligkeiten, was zum Abbau von Ängsten und zum ungestörten Schwangerschaftsverlauf beitragen kann. Bei festgestellter Fehlbildung und/oder nachgewiesener Chromosomenanomalie (Trisomie 21, Trisomie 18, Trisomie 13, Turner-Syndrom, DiGeorge-Syndrom etc.) können ethische und psycho-soziale Konflikte entstehen. Dies betrifft insbesondere die Chromosomenstörungen, die mit schweren Erkrankungen oder Nichtlebensfähigkeit des Kindes verbunden sind. In diesen Fällen müssen die Schwangeren/Eltern über das weitere Austragen des Kindes bzw. der Möglichkeit einer medizinisch begründeten vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft evtl. mit einem Fetozid (=Tötung des Ungeborenen im Mutterleib um eine Lebendgeburt zu verhindern) straffrei nach §218a Absabtz 2 des StGB.

 

Mit Hilfe der Ultraschalldiagnostik können eine Vielzahl von Fehlbildungen oder Erkrankungen des Kindes erkannt und vor allem auch ausgeschlossen werden. Andererseits muss jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass auch bei moderner apparativer Ausstattung, größter Sorgfalt und umfassenden Erfahrungen des Untersuchers nicht alle Fehlbildungen oder Erkrankungen erkannt werden können.

Das übersehen oder Verkennen einer Fehlbildung kann auch dadurch zustande kommen, dass bei bestimmten Begleitumständen (z.B. fettreiche Bauchdecken, Fruchtwassermangel, ungünstige Lage des Kindes) die Unterersuchungsbedingungen erschwert werden. Auch sind mit Ultraschall erkennbare Befunde nicht immer eindeutig in ihrer Bedeutung einzuordnen.

Die vorgegebenen Untersuchungsprogramme, vor allem zwischen der 20. und 22. Schwangerschaftswoche, sind bei Reihenuntersuchungen von gesunden Schwangeren ohne erkennbare Risiken (Screening) zwar auf das Erkennen von Anomalien und Fehlbildungen ausgerichtet, aber letzten Endes aufgrund des vorgegebenen Zeitrahmens doch wieder orientierender Art.

Das Ultraschall-Screening darf daher nicht als Fehlbildungsdiagnostik missverstanden werden. Vielmehr muss die Möglichkeit, dass weniger auffällige Befunde im Einzelfall übersehen werden können, von vornherein in Betracht gezogen werden.

Dazu gehören z.B. kleinere Defekte wie ein Loch in der Trennwand der Herzkammern, eine Lippen­Kiefer-Gaumenspalte, Defekte im Bereich der Wirbelsäule (Spina bifida) sowie Finger-oder
Zehenfehlbildungen.

Zu beachten ist, dass jede Schwangerschaft mit einem sog. Basisrisiko von 2-4% für Fehlbildungen und Erkrankungen des Kindes belastet ist, dabei entfallen etwa 1% auf schwerwiegende
Fehlbildungen. Dieses Basisrisiko ist bei einer insulinpflichtigen Zuckerkrankheit der Schwangeren oder auch bei Mehrlingen erhöht.

Ein Ausschluss von Chromosomenanomalien per Ultraschall/DEGUM II-III als Alternative zu einer
invasiven Diagnostik (Fruchtwasserpunktion, Chorionzottengewebsentnahme oder Nabelschnurblut) ist nur beschränkt durch den Nachweis von charakteristischen, aber nicht obligatorisch vorhandenen Hinweiszeichen auf Chromosomenanomalien möglich.

Bei uns haben sie die Möglichkeit zu nlcht-invasive Testungen wie 1. Trimester-Screening und/oder NIPT-Test (z.B. Harmony-Test).

Ein Fehlen dieser typischen Befunde kann das Risiko für ein Kind mit Chromosomenanomalfen (z.B. Down-Syndrom) zwar mindern, aber nicht ausschließen.


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